ULTRASONOGRAPHY (USG)

18 April 2012

Ultrasonografi
2.2.1 Definisi Ultrasonografi :
Ultrasonografi adalah visualisasi struktur dalam tubuh yang bekerja merekam pantulan (gema) denyutan gelombang ultrasonik yang diarahkan ke jaringan tubuh .
2.2.2 Komponen Ultrasonografi :
1. Transduser
Transduser adalah komponen USG yang ditempelkan pada bagian tubuh yang akan diperiksa, seperti dinding perut atau dinding poros usus besar pada pemeriksaan prostat. Di dalam transduser terdapat kristal yang digunakan untuk menangkap pantulan gelombang yang disalurkan oleh transduser. Gelombang yang diterima masih dalam bentuk gelombang akusitik (gelombang pantulan) sehingga fungsi kristal disini adalah untuk mengubah gelombang tersebut menjadi gelombang elektronik yang dapat dibaca oleh komputer sehingga dapat diterjemahkan dalam bentuk gambar.
2.Monitor Monitor yang digunakan dalam USG
3. Mesin USG

Mesin USG merupakan bagian dari USG dimana fungsinya untuk mengolah data yang diterima dalam bentuk gelombang. Mesin USG kalau dimisalkan, seperti CPU dari USG sehingga di dalamnya terdapat komponen-komponen yang sama seperti pada CPU pada PC.
2.2.2 Jenis-jenis Ultrasonografi :
Adapun jenis pemeriksaan USG ada 4 jenis yaitu sebagai berikut : (Ksuheimi, 2008)
1. USG 2 Dimensi
Menampilkan gambar dua bidang (memanjang dan melintang). Kualitas gambar yang baik sebagian besar keadaan janin dapat ditampilkan.
2. USG 3 Dimensi
Dengan alat USG ini maka ada tambahan 1 bidang gambar lagi yang disebut koronal. Gambar yang tampil mirip seperti aslinya. Permukaan suatu benda (dalam hal ini tubuh janin) dapat dilihat dengan jelas. Begitupun keadaan janin dari posisi yang berbeda. Ini dimungkinkan karena gambarnya dapat diputar (bukan janinnya yang diputar).
3. USG 4 Dimensi
Sebetulnya USG 4 Dimensi ini hanya istilah untuk USG 3 dimensi yang dapat bergerak (live 3D). Kalau gambar yang diambil dari USG 3 Dimensi statis, sementara pada USG 4 Dimensi, gambar janinnya dapat “bergerak”. Jadi pasien dapat melihat lebih jelas dan membayangkan keadaan janin di dalam rahim.
4. USG Doppler
Pemeriksaan USG yang mengutamakan pengukuran aliran darah terutama aliran tali pusat. Alat ini digunakan untuk menilai keadaan/kesejahteraan janin. Penilaian kesejahteraan janin ini meliputi:
1. Gerak napas janin (minimal 2x/10 menit)

2. Tonus (gerak janin).
3. Indeks cairan ketuban (normalnya 10-20 cm).
4. Doppler arteri umbilikalis.
5. Reaktivitas denyut jantung janin.
2.2.3 Cara Pemeriksaan
Pemeriksaan USG dapat dilakukan dengan dua cara yaitu: (Ksuheimi, 2008)
1. Pervaginam
- Memasukkan probe USG transvaginal/seperti melakukan pemeriksaan dalam.
- Dilakukan pada kehamilan di bawah 8 minggu.
- Lebih mudah dan ibu tidak perlu menahan kencing.
- Lebih jelas karena bisa lebih dekat pada rahim.
- Daya tembusnya 8-10 cm dengan resolusi tinggi.
- Tidak menyebabkan keguguran.
2. Perabdominan
- Probe USG di atas perut.
- Biasa dilakukan pada kehamilan lebih dari 12 minggu.
- Karena dari atas perut maka daya tembusnya akan melewati otot perut, lemak baru menembus rahim.
2.2.4 Prinsip USG
Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekuensi lebih tinggi daripada kemampuan pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya sama sekali. Suara yang dapat didengar manusia mempunyai frekuensi antara 20 – 20.000 Cpd (Cicles per detik = Hz). Pemeriksaan USG ini menggunakan gelombang suara yang frekuensinya 1 – 10 MHz ( 1 – 10 juta Hz )(Boer, 2005).
Gelombang suara frekuensi tinggi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam suatu alat yang disebut transduser. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan menimbulkan tegangan listrik. Fenomena ini disebut efek piezo-electric, yang merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya, kristal akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suara frekuensi tinggi (Boer, 2005).
2.2.5 Cara Kerja Alat Ultrasonografi
Transduser bekerja sebagai pemancar dan sekaligus penerima gelombang suara. Pulsa listrik yang dihasilkan oleh generator diubah menjadi energi akustik oleh transduser, yang dipancarkan dengan arah tertentu pada bagian tubuh yang akan dipelajari. Sebagian akan dipantulkan dan sebagian lagi akan merambat terus menembus jaringan yang akan menimbulkan bermacam-macam eko sesuai dengan jaringan yang dilaluinya (Rasad, 2005).
Pantulan eko yang berasal dari jaringan-jaringan tersebut akan membentur transduser, dan kemudian diubah menjadi pulsa listrik lalu diperkuat dan selanjutnya diperlihatkan dalam bentuk cahaya pada layar osiloskop. Dengan demikian bila transduser digerakkan seolah-olah kita melakukan irisan-irisan pada bagian tubuh yang diinginkan, dan gambaran irisan-irisan tersebut akan dapat dilihat di layar monitor (Rasad, 2005).
Masing-masing jaringan tubuh mempunyai impedance acustic tertentu. Dalam jaringan yang heterogen akan ditimbulkan bermacam- macam eko, jaringan tersebut dikatakan echogenic. Sedang pada jaringan yang homogen hanya sedikit atau sama sekali tidak ada eko, disebut anechoic atau echofree atau bebas eko. Suatu rongga berisi cairan bersifat anechoic, misalnya: kista, asites, pembuluh darah besar, perikardial atau pleural effusion. Dengan demikian kista dan suatu massa solid akan dapat dibedakan (Rasad, 2005).
2.2.6 Indikasi Pemeriksaan USG Obstetri
Menurut Wiknjosastro (2007) sebenarnya belum ada keseragaman mengenai indikasi pemeriksaan USG dalam kehamilan. Di beberapa negara Eropa, pemeriksaan USG dikerjakan secara rutin sedikitnya 1-2 kali selama masa kehamilan. Di Amerika Serikat pemeriksaan USG tidak dikerjakan secara rutin, melainkan atas indikasi klinis, yaitu bila dalam pemeriksaan klinis dijumpai keadaan yang meragukan atau mencurigakan adanya kelainan dalam kehamilan. Indikasi tersebut antara lain :
1. Usia kehamilan yang tidak jelas
2. Didapati kehamilan multipel
3. Perdarahan dalam kehamilan
4. Didapati kematian janin
5. Didapati kehamilan ektopik
6. Didapati kehamilan mola
7. Terdapat perbedaan tinggi fundus uteri dan lamanya amenorea
8. Presentase janin yang tidak jelas
9. Didapati pertumbuhan janin terhambat
10. Didapati janin besar
11. Didapati oligohidramnion atau polihidramnion
12. Penentuan profil biofisik janin
13. Evaluasi letak dan keadaan plasenta
14. Adanya risiko atau tersangka cacat bawaan
15. Sebagai alat bantu dalam tindakan obstetrik
16. Didapati kehamilan dengan IUD
17. Didapati kehamilan dengan kelainan bentuk uterus
18. Didapati kehamilan denagn tumor pelvik
19. Sebagai alat bantu dalam tindakan intervensi dalam kehamilan,seperti amniosentesis, biopsi villi koriales, transfusi intrauterin, fetoskopi, dan sebagainya

Referat: Retensio Plasenta

6 Maret 2012

Pendahuluan

WHO memperkirakan di seluruh dunia setiap tahunnya lebih dari 500.000 ibu yang meninggal pada saat hamil atau bersalin. Keberhasilan pembangunan kesehatan di Indonesia masih belum memuaskan, terbukti masih tingginya angka kematian bayi baru lahir (AKB). Di negara miskin sekitar 25-50% kematian usia subur (PUS) disebabkan oleh masalah yang berkaitan dengan kehamilan, ersalinan dan nifas. Kematian saat melahirkan biasanya menjadi penyumbang utama kematian ibu pada masa puncak produktifitas.

Umumnya ukuran yang dipakai untuk nilai baik buruknya keadaan pelayanan kebidanan (Maternity care) dalam suatu negara atau daerah ialah kematian maternal (maternal mortality). Menurut defenisi WHO “kematian maternal ialah kematian seorang wanita waktu hamil atau dalam 24 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan”. Angka kematian maternal diperhitungkan terhadap 1.000 atau 10.000 kelahiran hidup, kini di beberapa negara malahan terhadap 100.000 kelahiran hidup.

Penyebab utama kematian maternal secara langsung adalah hemoragi (40-60%), infeksi (30-40%) dan eklamsia (10-20%). Hemoragi dapat terjadi pada saat persalinan, sebelum dan sesudah anak lahir ataupun saat hamil muda (abortus). Penyebab AKI di Indonesia adalah hemoragi (67%), pre-eklampsi dan eklampsia (8%), infeksi (7%) dan penyebab lain (10%). Penyebab tidak langsung AKI antara lain dikenal dengan 4T yaitu terlalu muda (<20 tahun), terlalu tua (>35 tahun), terlalu sering (jarak kehamilan <2 tahun) dan terlalu banyak melahirkan (>3 orang). AKI di Indonesia 65% disebabkan oleh karena 4T tersebut.

Hemoragi postpartum adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal, penyebab sekitar 10% kematian maternal nonaborsi, sekitar 8% seluruh kelahiran mengalami komplikasi postpartum . Hemoragi postpartum dapat terjadi tiba-tiba dan bahkan sangat masif, hemoragi postpartum lanjut merupakan akibat subinvolusi tempat plasenta, jaringan plasenta yang tertahan atau infeksi.

Menurut WHO dilaporkan bahwa 15-20% kematian ibu karena retensio plasenta dan insidennya adalah 0,8-1,2% untuk setiap kelahiran. Dibandingkan dengan resiko-resiko lain dari ibu bersalin, perdarahan post partum dimana retensio plasenta salah satu penyebabnya dapat mengancam jiwa dimana ibu dengan perdarahan yang hebat akan cepat meninggal jika tidak mendapat perawatan medis yang tepat. Rentensio plasenta dapat menyebabkan perdarahan, perdarahan merupakan penyebab kematian nomor satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Berdasarkan data kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan di Indonesia adalah sebesar 43%. 

 Insidens hemoragi postpartum akibat retensio plasenta dilaporkan berkisar 16%-17% di RSUZA Banda Aceh, selama 3 tahun (2010-2012) didapatkan 146 kasus rujukan hemoragi postpartum akibat retensio plasenta. Dari sejumlah kasus tersebut, terdapat satu kasus (0,68%) berakhir dengan kematian ibu. Menurunkan kejadian hemoragi postpartum akibat retensio plasenta tidak hanya mengurangi risiko kematian ibu, namun juga menghindarkannya dari resiko kesakitan yang berhubungan dengan hemoragi postpartum, seperti reaksi transfusi, tindakan operatif, dan infeksi. Bukti berbagai penelitian mendukung penatalaksanaan aktif kala III persalinan (setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta) dapat menurunkan resiko hemoragi postpartum sampai 40%. Menurut Fortney A dan E.W. Whitenhorne makin kecil angka indeks risiko pada paritas makin kecil pula risiko kehamilan dan persalinan pada retensio plasenta.

 

Retensio plasenta (placental retention) merupakan plasenta yang belum lahir dalam setengah jam setelah janin lahir. Sedangkan sisa plasenta (rest placenta) merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam rongga rahim yang dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage) atau perdarahan post partum lambat (late postpartum hemorrhage) yang biasanya terjadi dalam 6-10 hari pasca persalinan.

Sebab-sebabnya plasenta belum lahir bisa oleh karena:
a). plasenta belum lepas dari dinding uterus; atau
b). plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.

Apabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian, terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena:
a). kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva);
b). plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vili korialis menembus desidua sampai miometrium- sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta).
Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

Anatomi

Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15 sampai 20 cm dan tebal lebih kurang 2.5 cm. beratnya rata-rata 500 gram. Tali-pusat berhubungan dengan plasenta biasanya di tengah (insertio sentralis).
Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh kavum uteri. Bila diteliti benar, maka plasenta sebenarnya berasal dari sebagian besar dari bagian janin, yaitu vili koriales yang berasal dari korion, dan sebagian kecil dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.

Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sistole darah disemprotkan dengan tekanan 70-80 mmHg seperti air mancur ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate, pangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah tersebut membasahi semua vili koriales dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua.
Plasenta berfungsi: sebagai alat yang memberi makanan pada janin, mengeluarkan sisa metabolisme janin, memberi zat asam dan mengeluarkan CO2, membentuk hormon, serta penyalur berbagai antibodi ke janin.

Etiologi dan Patogenesis

Setelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil sehingga ukuran juga mengecil. Pengecian mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.
Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat-serat oto miometrium yang saling bersilangan. Kontraksi serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti.

Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perspektif baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:

1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya duding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.
2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm).
3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.
4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.

Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang.
Sesudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta meluncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter-abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta :

1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta pembentukan constriction ring.
2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di cornu; dan adanya plasenta akreta.
3. Kesalahan manajemen kala tiga persalinan , seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya yang juga dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus.

Gejala Klinis

a. Anamnesis, meliputi pertanyaan tentang periode prenatal, meminta informasi mengenai episode perdarahan postpartum sebelumnya, paritas, serta riwayat multipel fetus dan polihidramnion. Serta riwayat pospartum sekarang dimana plasenta tidak lepas secara spontan atau timbul perdarahan aktif setelah bayi dilahirkan.

b. Pada pemeriksaan pervaginam, plasenta tidak ditemukan di dalam kanalis servikalis tetapi secara parsial atau lengkap menempel di dalam uterus.

Pemeriksaan Penunjang

a. Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan yang disertai dengan infeksi, leukosit biasanya meningkat.

b. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung protrombin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.

Diagnosa Banding

Meliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang melekat pada miometrium tanpa garis pembelahan fisiologis melalui garis spons desidua.

Penanganan

Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah:

a. Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah.
b. Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi.
c. Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.
d. Jika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.
e. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi meliputi:
1. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan.
2. Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ.
3. Sepsis
4. Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya.

Prognosis

Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaan yang tepat sangat penting.

Hubungan paritas dengan retensio plasenta

Pada multipara, keadaan endometrium pada daerah korpus uteri telah mengalami degenerasi dan nekrosis, menurunnya kemampuan dan fungsi tubuh disebabkan kematian sejumlah besar sel pada jaringan endometrium sebagai tempat implantasi plasenta endometrium korpus uteri pada multipara menyebabkan daerah endometrium menjadi tidak subur lagi sehingga pemberian oksigenisasi ke hasil konsepsi akan terganggu dan memungkinkan plasenta untuk menanamkan diri lebih dalam untuk memenuhi kebutuhan janin yang dilahirkan mengakibatkan tertahannya zigot korion plasenta di miometrium atau disebut juga retensio plasenta.

korpus uteri merupakan bagian atas rahim yang mempunyai otot paling tebal, sehingga dalam keadaan normal, plasenta berimplantasi pada daerah korpus uteri. Pada multipara, keadaan endometrium di daerah korpus uteri sudah mengalami kemunduran fungsi dan berkurangnya vaskularisasi, hal ini terjadi karena degenerasi di dinding endometrium. Hemoragi postpartum merupakan satu dari tiga penyebab yang paling umum pada kematian maternal. Salah satu faktor predisposisi hemoragi postpartum yaitu kelemahan kelelahan otot rahim salah satunya terdapat pada multipara.